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歡迎來(lái)到不良事件/反應(yīng)報(bào)告頁(yè)面

如果您本人或您獲知有患者使用仁會(huì)產(chǎn)品后發(fā)生了或正在發(fā)生不良事件/反應(yīng)，請(qǐng)按以下步驟填寫(xiě)不良事件/反應(yīng)報(bào)告表：

藥品不良反應(yīng)/事件原始記錄表

患者信息

*必填字段
*聯(lián)系電話/電子郵箱地址必填一個(gè)

相關(guān)疾病信息 （可重復(fù)）

相關(guān)疾病信息
疾病名稱 開(kāi)始日期 結(jié)束日期 報(bào)告當(dāng)時(shí)疾病是否仍存在  

懷疑用藥（可重復(fù)）

1-假藥 2-用藥過(guò)量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的藥品 5-檢測(cè)并合格的批號(hào) 6-檢測(cè)并不合格的批號(hào) 7-用藥錯(cuò)誤 8-誤用 9-濫用 10-職業(yè)暴露 11-超說(shuō)明書(shū)使用
1-停止用藥 2-減少劑量 3-增加劑量 4-劑量不變 0-不詳 9-不適用
懷疑用藥（可重復(fù)）
批準(zhǔn)文號(hào) 商品名 通用名稱 劑型 規(guī)格 生產(chǎn)企業(yè) 產(chǎn)品批號(hào) 失效日期/有效期至 給藥途徑 單次劑量 給藥頻次 用藥開(kāi)始日期 用藥結(jié)束日期 用藥時(shí)間 用藥原因 是否存在以下情況(可多選) 對(duì)藥品采取的措施注 相關(guān)器械

合并用藥（可重復(fù)）（如有）

1-假藥 2-用藥過(guò)量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的藥品 5-檢測(cè)并合格的批號(hào) 6-檢測(cè)并不合格的批號(hào) 7-用藥錯(cuò)誤 8-誤用 9-濫用 10-職業(yè)暴露 11-超說(shuō)明書(shū)使用
1-停止用藥 2-減少劑量 3-增加劑量 4-劑量不變 0-不詳 9-不適用
合并用藥（可重復(fù)）
批準(zhǔn)文號(hào) 商品名 通用名稱 劑型 規(guī)格 生產(chǎn)企業(yè) 產(chǎn)品批號(hào) 失效日期/有效期至 給藥途徑 單次劑量 給藥頻次 用藥開(kāi)始日期 用藥結(jié)束日期 用藥時(shí)間 用藥原因 是否存在以下情況(可多選) 對(duì)藥品采取的措施注 相關(guān)器械

不良反應(yīng)/事件 (可重復(fù)）

*必填字段
不良反應(yīng)/事件（可重復(fù)）
不良反應(yīng)/事件名稱 發(fā)生時(shí)間 結(jié)束時(shí)間 持續(xù)時(shí)間（分/小時(shí)/天） 嚴(yán)重性 停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕 再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng) 結(jié) 果 初始報(bào)告人評(píng)價(jià) 不良反應(yīng)過(guò)程描述 死亡時(shí)間 直接死因 是否尸檢 尸檢結(jié)果

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查信息 (可重復(fù)）

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查信息
疾病名稱 檢查日期 結(jié)果 （單位） 正常值范圍 (低值- 高值）  

妊娠報(bào)告有關(guān)信息（如無(wú)妊娠不需填寫(xiě)此欄目）

*必填字段

妊娠報(bào)告有關(guān)信息相關(guān)疾病信息

相關(guān)疾病信息
疾病名稱 開(kāi)始日期 結(jié)束日期 報(bào)告當(dāng)時(shí)疾病是否仍存在  

妊娠報(bào)告有關(guān)信息既往用藥史（可重復(fù)）

相關(guān)疾病信息
疾病名稱 開(kāi)始日期 結(jié)束日期 報(bào)告當(dāng)時(shí)疾病是否仍存在  

初始報(bào)告人信息

*必填字段

報(bào)告信息

*必填字段

備注：

1.上述標(biāo)識(shí) * 的為必填項(xiàng) ，其他信息請(qǐng)盡可能填寫(xiě)。

2.懷疑藥品是認(rèn)為引起不良反應(yīng)的藥品；并用藥品是患者在使用懷疑藥品時(shí)聯(lián)合使用的

其他藥品。

3.不良反應(yīng)/事件信息過(guò)程描述建議參考格式：患者因患 XX 疾病，XX 年 XX 月 XX 日使

用 XX 藥，何時(shí)出現(xiàn)何 種不良反應(yīng)（相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查），何時(shí)采取何措施，

何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)（相關(guān)癥狀、 體征和相關(guān)檢查）。